Heelbeter
Home
Blog
Over mij
Contact
Tarieven
Intakeformulier (helemaal onderaan kan je het formulier versturen)
1. over jou
voornaam:
achternaam:
straat:
huisnummer:
postcode:
woonplaats:
telefoonnummer:
emailadres:
geboortedatum:
lengte:
gewicht:
2. waar kom je voor?
wat is je belangrijkste klacht?
sinds wanneer heb je dit?
hoe erg is het nu (0–10)?
wat wil je graag als eerste verbeteren?
wat voel je precies?
wanneer heb je er het meeste last van (moment van de dag)?
wat helpt om het minder te maken?
wat maakt het juist erger?
3. eten & energie
herstel je goed na inspanning (wandelen, drukte, sociaal)?
ja
een beetje
nee
val je makkelijk in slaap?
ja
nee
word je ’s nachts wakker?
nee
1–2 keer
vaker
word je uitgerust wakker?
ja
nee
hoeveel keer per dag eet je ongeveer?
Heb snel weer honger na eten
ja
nee
dip of slaperig na eten
ja
nee
heb je behoefte aan zoet
ja
nee
4. buik & vertering
heb je last van:
opgeblazen gevoel
ja
nee
zuur / reflux
ja
nee
ontlasting:
dagelijks normal
vaak verstopt
vaak dun
drijvend
5. luchtwegen
heb je last van:
hoesten
ja
nee
slijm
ja
nee
wanneer is dit het ergst?
6. stress & prikkels
ben je snel overprikkeld (drukte, geluid, mensen)?
ja
nee
hoe ga je meestal om met stress?
gespannen / aan
terugtrekken
wisselend
7. lichaam & pijn
heb je last van:
spierpijn
ja
nee
stijve gewrichten
ja
nee
8. gezondheid
gebruik je medicatie?
ja
nee
zo ja, welke + dosering + merk:
gebruik je supplementen?
ja
nee
zo ja, welke + dosering + merk:
9. leefstijl
beweeg je regelmatig?
ja
nee
roken:
ja
nee
alcohol:
nee
soms
regelmatig
10. hoe gemotiveerd ben je om iets te veranderen (0–10)?
11. is er nog iets belangrijks dat je wilt toevoegen?
Versturen