Intakeformulier

1. over jou

voornaam:

achternaam:

straat:

huisnummer:

postcode:

woonplaats:

telefoonnummer:

emailadres:

geboortedatum:

lengte:

gewicht:

2. waar kom je voor?

wat is je belangrijkste klacht?

sinds wanneer heb je dit?

hoe erg is het nu (0–10)?

wat wil je graag als eerste verbeteren?

wat voel je precies?

wanneer heb je er het meeste last van (moment van de dag)?

wat helpt om het minder te maken?

wat maakt het juist erger?

3. eten & energie

herstel je goed na inspanning (wandelen, drukte, sociaal)?

ja een beetje nee

val je makkelijk in slaap?

ja nee

word je ’s nachts wakker?

nee 1–2 keer vaker

word je uitgerust wakker?

ja nee

hoeveel keer per dag eet je ongeveer?

Heb snel weer honger na eten

ja nee

dip of slaperig na eten

ja nee

heb je behoefte aan zoet

ja nee

4. buik & vertering

heb je last van:

opgeblazen gevoel

ja nee

zuur / reflux

ja nee

ontlasting:

dagelijks normal vaak verstopt vaak dun drijvend

5. luchtwegen

heb je last van:

hoesten

ja nee

slijm

ja nee

wanneer is dit het ergst?

6. stress & prikkels

ben je snel overprikkeld (drukte, geluid, mensen)?

ja nee

hoe ga je meestal om met stress?

gespannen / aan terugtrekken wisselend

7. lichaam & pijn

heb je last van:

spierpijn

ja nee

stijve gewrichten

ja nee

8. gezondheid

gebruik je medicatie?

ja nee

zo ja, welke + dosering + merk:

gebruik je supplementen?

ja nee

zo ja, welke + dosering + merk:

9. leefstijl

beweeg je regelmatig?

ja nee

roken:

ja nee

alcohol:

nee soms regelmatig

10. hoe gemotiveerd ben je om iets te veranderen (0–10)?

11. is er nog iets belangrijks dat je wilt toevoegen?

Intakeformulier (helemaal onderaan kan je het formulier versturen)